TRIATLÓN DE ALICANTE
Inscripción N°(*): _______________________________________________________________________________________________________
Apellido: ________________________________________________________________________________________________________________
Nombre completo: _____________________________________________________________________________________________________
Fecha de nacimiento: ___________________________________________________________________________________________________
DNI N° / Pasaporte N°: __________________________________________________________________________________________________
País de residencia: ______________________________________________________________________________________________________
Teléfono móvil: _________________________________________________________________________________________________________
Email: __________________________________________________________________________________________________________________
Este certificado está en conformidad con la ley español. Sin embargo, para asegurarnos de que todos los certificados enviados desde distintos países sean tratados correctamente, es obligatorio utilizar este formulario. Ningún otro será aceptado.
Este certificado debe ser completado, fechado y firmado por el médico, quién debe sellarlo y/o especificar su número de identificación profesional. Este certificado debe ser completado y enviado ANTES DEL 20 DE MARZO DE 2025, presentando una copia escaneada en el portal online de la registración ubicado en https://outliersport.com/adjuntar-documentacion/ (la organización no aceptará certificados médicos por email o por correo). La inscripción será cancelada si no se recibe este certificado en la fecha indicada.
Certificado médico
Por la presente, yo, Doctor ………………………………………………………………………………………………………………………………. , certifico que la evaluación médica
de: Apellido: …………………………………………………………………………………………….. Nombre: ………………………………………………………………………………………………………………..
Fecha de nacimiento: ……………../……………../…………….. [DD/MM/AAAA], ID-NIE-DNI- Pasaporte N°: …………...…………..…………..………….……………………..
No revela ninguna indicación contraria a la práctica de nadar, pedalear y correr en competencia de larga distancia y, por
ende, él/ella está preparado/a sin restricciones para competir del 10 al 13 de abril de 2025 en la competencia de triatlón
llamada “ALACANT TRIATLÓN DU MONDE”.
Fecha : ……………../……………../…………….. [DD/MM/AAAA]
Este certificado médico será válido hasta la Fecha : ……………../……………../……………..
Otras observaciones:
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Firma y sello del doctor
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n° de identificación profesional
……………………………………………………………………
Nombre completo del participante
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ID-NIE-DNI-Pasaporte nº
(*) Número de inscripción que el participante obtiene al inscribirse online para ALACANT TRIATLÓN DU MONDE.
(**) La información técnica sobre la competencia (kilómetros, ascenso acumulado, tipo de terrenos, geografías y clima) está disponible en https://outliersport.com/triatlon-de-alicante-espana/.
Recordá que deberás imprimir este documento, firmarlo de puño y letra, escanearlo y adjuntarlo en el siguiente formulario https://outliersport.com/adjuntar-documentacion/
Outlier Sports cree y promueve los valores de la vida activa para mejorar la calidad de vida de las personas, destacándose y eligiendo aquellas que pueden realizarse en espacios abiertos, en contacto con la naturaleza.