SKYTRI – OUTLIER SPORT (Asociación registrada en Suiza)

Información del Atleta

N.º de Inscripción (*):_______________________________________

Apellido:____________________________________________________

Nombre:_____________________________________________________

Fecha de Nacimiento: ______ / ______ / _________ (DD/MM/AAAA)

Pasaporte / Documento de Identidad:___________________________

País de Residencia:__________________________________________

Teléfono Móvil:______________________________________________

Correo Electrónico:__________________________________________

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Para garantizar la validez y el correcto procesamiento de la documentación de acuerdo con la normativa suiza de seguridad deportiva, es obligatorio utilizar este formulario oficial. No se aceptarán otros formatos.

Este certificado deberá ser completado, fechado, firmado y sellado por un médico habilitado, indicando su número profesional o número GLN.

Una vez completado, deberá escanearse y cargarse en la plataforma online:

ADJUNTAR DOCUMENTACIÓN

No se aceptarán certificados enviados por correo electrónico ni por correo postal.

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DECLARACIÓN MÉDICA

Yo, Dr./Dra.___________________________________________

Número de matrícula profesional / GLN:___________________________

Certifico que he realizado el examen médico de:

Apellido:____________________________________________________

Nombre: _____________________________________________________

Fecha de Nacimiento: ______ / ______ / _________ (DD/MM/AAAA)

y que dicho examen no revela ninguna contraindicación médica para la práctica de natación, ciclismo y carrera a pie en competiciones de alta intensidad y montaña (Sky Triathlon).

Por lo tanto, el/la atleta se encuentra apto/a y sin restricciones para participar en la competición SKYTRI (organizada por Outlier Sport), a celebrarse del _____ al _____ de _______________________ de 202__.

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FIRMA Y SELLO

Fecha de emisión: ______ / ______ / _________

Válido hasta (*): ______ / ______ / _________

(Máximo 1 año desde la fecha de emisión)

Firma y sello oficial del médico:_______________________

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(Debe incluir dirección del consultorio, clínica o número de matrícula profesional.)

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Observaciones

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Protección de Datos

Los datos médicos recopilados son estrictamente confidenciales y serán tratados de conformidad con la Ley Federal Suiza de Protección de Datos.

Dicha información será utilizada exclusivamente por el equipo médico de Outlier Sport con el fin de garantizar la seguridad del atleta.